LETAK SUNGSANG

A. LATAR BELAKANG
Kehamilan sungsang atau posisi sungsang adalah posisi dimana bayi di dalam rahim berada dengan kepala di atas sehingga pada saat persalinan normal, pantat atau kaki si bayi yang akan keluar terlebih dahulu dibandingkan dengan kepala pada posisi normal. Kehamilan sungsang didiagnosis melalui bantuan ultrasonografi (USG).
Kehamilan sungsang dapat disebabkan oleh banyak hal antara lain kelahiran kembar, cairan amniotik yang berlebihan, hidrosefalus, anencefaly, ari-ari yang pendek dan kelainan rahim.Sekitar 3-4% bayi berada dalam posisi ini ketika lahir. Dalam persalinan prematur, kemungkinan bayi berada dalam posisi sungsang lebih tinggi. Pada umur kehamilan 28 minggu, kemungkinan bayi berada dalam posisi sungsang adalah 25%. Angka tersebut akan turun seiring dengan umur kehamilan mendekati 40 minggu.
Penyebabnya lebih detail ada dua, yaitu faktor janin dan ibu sendiri. Dari segi janin, mungkin karena ukurannya lebih kecil dibandingkan dengan ruangan rahim ibu. Akibatnya, janin bebas berputar, baik ke atas maupun ke bawah. Di Indonesia, bila berat bayi di bawah 3 kg dan ibunya telah beberapa kali melahirkan, ada kemungkinan akan menjadi sungsang.
Sebaliknya, bila si bayi terlalu besar dan posisi kepala masih di atas. Pada saat kepala akan melewati panggul menuju posisi normal, akhirnya terpental kembali karena ruangan panggul ibu terlalu sempit sehingga kepala bayi sulit berputar ke arah bawah.Karena risiko persalinan normal pada bayi dengan posisi sungsang lebih tinggi dibandingkan bayi dengan posisi normal, maka umumnya persalinan akan dilakukan dengan bedah caesar.

B. TUJUAN
1. Mahasiswa memiliki pengetahuan tentang kehamilan dengan letak sungsang
2. Mahasiswa mengetahui penyebab terjadinya letak sungsang
3. Mahasiswa menjadi paham tentang penanganan kehamilan ini.

BAB II
PEMBAHASAN
A. PENGERTIAN
Kehamilan letak sungsang yaitu janin terletak memanjang dengan kepala difundus uteri dan bokong bagian bawah kavum uteri (Prawiroharjo, Sarwono 1999).
Letak sungsang adalah Janin yang letaknya memanjang (membujur) dalam rahim , kepala berada di fundus dan bokong bawah.
Letak sungsang dibagi sebagai berikut :
1. Letak sungsang murni yaitu bokong saja yang menjadi bagian depan sedangkan kedua tungkai lurus keatas.
2. Letak bokong kaki
3. Letak lutut
4. Letak kaki
Frekuensi letak sungsang murni lebih tinggi pada kehamilan muda dibanding kehamilan tua dan multigravida lebih banyak dibandingkan dengan primigravida.

B. KLASIFIKASI
1. Letak bokong (Frank Breech).
Letak bokong dengan kedua tungkai terangkat keatas ( 75 % )
2. Letak sungsang sempurna (Complete Breech).
Letak bokong dimana kedua kaki ada disamping bokong (letak bokong kaki sempurna / lipat kejang )
3. Letak Sungsang tidak sempurna (incomplete Breech).
adalah letak sungsang dimana selain bokong bagian yang terendah juga kaki dan lutut, terdiri dari :
- Kedua kaki = Letak kaki sempurna
Satu kaki : Letak kaki tidak sempurna
Total = 24 %
- Kedua lutut : Letak lutut sempurna
Satu lutut : Letak lutut tidak sempurna
Total = 1 %
Posisi bokong ditentukan oleh sakrum, ada 4 posisi :
1. Left sacrum anterior (sakrum kiri depan)
2. Right sacrum anterior (sakrum kanan depan)
3. Left sacrum posterior (sakrum kiri belakang)
4. Right sacrum posterior (sakrum kanan belakang)
C. ETIOLOGI
PENYEBAB LETAK SUNGSANG :
1. Fiksasi kepala pada pintu atas panggul tidak baik atau tidak ada, misalnya pada panggulsempit, hidrosefalus, plasenta previa, tumor – tumor pelvis dan lain – lain. Bila si bayi terlalu besar dan posisi kepala masih di atas. Pada saat kepala akan melewati panggul menuju posisi normal, akhirnya terpental kembali karena ruangan panggul ibu terlalu sempit sehingga kepala bayi sulit berputar ke arah bawah.
Plasenta Previa : Menghalangi kepala turun ke panggul
2. Janin mudah bergerak,seperti pada hidramnion, multipara, janin kecil (prematur). Janin & multipara: Bila berat bayi di bawah 3 kg dan ibunya telah beberapa kali melahirkan, ada kemungkinan akan menjadi sungsang karena ukurannya lebih kecil dibandingkan dengan ruangan rahim ibu. Akibatnya, janin bebas berputar, baik ke atas maupun ke bawah.
Hidramnion : anak mudah bergerak karena mobilisasi.
3. Gemeli (kehamilan ganda)
4. Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus ; bikornis, mioma uteri.
5. Janin sedah lama mati.
6. Sebab yang tidak diketahui.
D. TANDA DAN GEJALA
A. Pergerakan anak terasa oleh ibu dibagian perut bawah dibawah pusat dan ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga.
B. Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri.
C. Punggung anak dapat teraba pada salat satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Diatas sympisis teraba bagian yang kurang budar dan lunak.
D. Bunyi jantung janin terdengar pada punggung anak setinggi pusat.
E. DIAGNOSIS
1. Palpasi.
Kepala teraba di fundus, bagian bawah bokong ,dan punggung dikiri atau kanan.
2. Auskultasi.
DJJ paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi dari pusat.
Ddj X djj X
3. Pemeriksaan dalam.
Dapat diraba os sakrum, tuber ischii, dan anus, kadang – kadang kaki (pada letak kaki)
Bedakan antara :
a) Anus
 Lubang kecil
 Tulang (-)
 Isap (-)
 Mekonium (+)
b) Kaki
 Tumit
 Sudut 90º
 Rata jari-jari
c) Lutut
 Patella
 Poplitea
d) Mulut
 Menghisap
 Rahang
 Lidah
e) Tangan siku
 Jari panjang
 Tidak rata
 Patella (-)
4. Pemeriksaan foto rontgen : bayangan kepala di fundus.
F. PROGNOSIS
 Bagi ibu
Kemungkinan robekan pada perineum lebih besar,juga karena dilakukan tindakan, selain itu ketuban lebih cepat pecah dan partus lebih lama, jadi mudah terkena infeksi.
 Bagi janin :
Prognosa tidak begitu baik,karena adanya ganguan peredaran darah plasenta setelah bokong lahir dan juga setelah perut lahir, talipusat terjepit antara kepala dan panggul, anak bisa menderita asfiksia.
Oleh karena itu setelah tali pusat lahir dan supaya janin hidup,janin harus dilakukan dalam waktu 8 menit.
G. PENATALAKSANAAN
1. Sikap sewaktu hamil
Karena kita tahu bahwa prognosa bagi anak tidak begitu baik, maka usahakan merubah letak janin dengan VERSI LUAR.
Tujuannya adalah untuk merubah letak menjadi letak kepala. Hal ini dilakukan pada primi dengan kehamilan 34 minggu , multi dengan usia kehamilan 36 minggu , dan tidak ada panggul sempit , gemelli atau plasenta previa.
2. Syarat
 Pembukaan kurang dari 5 cm
 Ketuban masih ada
 Bokong belum turun atau masuk P.A.P
3. Teknik
 Kandung kencing harus dikosongkan
 DJJ diperiksa
 Lebih dahulu bokong lepaskan dari P.A.P dan ibu berada dalam posisi Trendelenburg
 Tangan kiri letakkan di kepala dan tangan kanan pada bokong.
 kepala dan bokong janin dipegang dan didekatkan satusama lain sehingga badan janin membulat dengan demikian janin mudah diputar.
 Putar ke arah muka /perut janin.
janin diputar sehingga kepala janin terdapat dibawah. Arah pemutaran hendaknya kearah yang lebih mudah yang paling sedikit tekanannya. Kalau ada pilihan putar kearah perut janin supaya tidak terjadi defleksi. Setelah versi berhasil bunyi jantung janin diperiksa lagi dan kalau tetap buruk anak diputar lagi ketempat semula.
 Lalu tukar kanan kiri diletakkan di bokong dan tangan kanan di kepala
 Setelah berhasil pasang gurita dan observasi tensi ,DJJ serta keluhan.
4. Pimpinan persalinan
1. Cara berbaring :
 Litotomi sewaktu inpartu
 Trendelenburg
2. Melahirkan bokong :
 Mengawasi sampai lahir spontan
 Mengait dengan jari
 Mengait dengan pengait bokong
 Mengait dengan tali sebesar kelingking
3. Ekstraksi kaki :
Ekstraksi pada kaki lebih mudah .Pada letak bokong janin dapat dilahirkan dengan cara vaginal atau abdominal ( seksio sesarea)
H. CARA MELAHIRKAN PER VAGINAM
Terdiri dari partus spontan ( pada letak sungsang janin dapat lahir secara spontan seluruhnya) dan manual aid (manual hilfe)
Waktu memimpin partus dengan letak sungsang harus diingat bahwa ada 2 fase :
a) Fase I : fase menunggu
Sebelum bokong lahir seluruhnya, kita hanya melakukan observasi. Bila tangan tidak menjungkit ka atas (nuchee arm), persalinan akan mudah. Sebaiknya jangan dilakukan ekspresi kristeller,karena halini akan memudahkan terjadinya nuchee arm
b) Fase II : fase untuk bertindak cepat.
Bila badan janin sudah lahir sampai pusat, tali pusat akan tertekan antara kepala dan panggul, maka janin harus lahir dalam waktu 8 menit.Untuk mempercepatnya lahirnya janin dapat dilakukan manual aid
1. Cara melahirkan bahu dan lengan
a) Cara klasik (Deventer)
Pegang bokong dengan menggunakan ibu jari berdampingan pada os sakrum dan jari lain di lipat paha. Kemudian janin ditarik ke bawah sehingga skapula berada di bawah simfisis .Lalu lahirkan bahu dan lengan belakang ,kemudian lengan depan.
Keuntungan : Umumnya selalu dapat dikerjakan pada persalinan bahu
Kerugian : Masuknya tangan kedalam jalan lahir meningkatkan resiko infeksi
Gambar 7 Melahirkan lengan belakang pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK



Gambar 8 Melahirkan lengan depan pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK

b) Cara Lovset
Setelah sumbu bahu janin berada dalam ukuran muka belakang. Tubuhnya ditarik kebawah lalu dilahirkan bahu serta lengan belakang. Setelah itu janin diputar 90º sehingga bahu depan menjadi bahu belakang ,lalu dikeluarkan seperti biasa.
Keuntungan persalinan bahu dengan cara Lovset :
1. Tehnik sederhana.
2. Hampir selalu dapat dikerjakan tanpa melihat posisi lengan janin.
3. Kemungkinan infeksi intrauterin minimal.

Gambar 4 Tubuh janin dipegang dengan pegangan femuropelvik.
Dilakukan pemutaran 1800 sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Gambar 5 Sambil dilakukan traksi curam bawah, tubuh janin diputar 1800 kearah yang berlawanan sehingga bahu depan menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Gambar 6 Tubuh janin diputar kembali 1800 kearah yang berlawanan sehingga bahu belakang kembali menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

c) Cara Mueller
Tarik janin vertikal ke bawah lalu dilahirkan bahu dan lengan depan.Cara melahirkan bahu-lengan depan bisa spontan atau dikait dengan satu jari menyapu muka . Lahirkan bahu belakang dengan menarik kaki ke atas lalu bahu- lengan belakang dikait
Keuntungan penggunaan tehnik ini adalah oleh karena tangan penolong tidak masuk terlalu jauh kedalam jalan lahir maka resiko infeksi berkurang.menyapu kepala.

Gambar 9 (kiri) Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi pada bokong dan bila perlu dibantu dengan telunjuk jari tangan kanan untuk mengeluarkan lengan depan


Gambar 10 (kanan) Melahirkan lengan belakang (inset : mengait lengan atas dengan telunjuk jari tangan kiri penolong)


d) Cara Bracht
Bokong ditangkap ,tangan diletakkan pada paha dan sakrum , kemudian janin ditarik ke atas .Biasanya hal ini dilakukan pada janin kecil dan multipara.

Gambar 1 : Pegangan panggul anak pada persalinan spontan Bracht



Gambar 2 Pegangan bokong anak pada persalinan spontan Bracht


e) Cara Potter
Dikeluarkan dulu lengan dan bahu depan dengan menarik janin ke bawah dan menekan dengan 2 jari pada skapula . Badan janin diangkat ke atas untuk melahirkan lengan dan bahu belakang dengan menekan skapula belakang.
2. Melahirkan kepala
a) Mauriceau ( veit smellie)
Masukkan jari-jari dalm mulut ( muka mengarah ke kiri= jari kiri , mengarah ke kanan = jari kanan). Letakkan anak menunggang pada lengan sementara tangan lain memegang pada tengkuk ,lalu tarik ke bawah sampai rambut dan kepala dilahirkan. Kegunaan jari dalam mulut , hanya untu menambah fleksi kepala.

Gambar 16 Tehnik Mouriceau

b) de Snoo
Tangan kiri menadah perut dan dada serta 2 jari diletakkan di leher ( menunggang kuda). Tangan kanan menopang menekan di atas simpisis .Perbedaannya dengan Mauriceu ialah disini tangan tidak masuk dalam vagina
c) Wigand Martin – Winckel
Satu tangan (kiri) dalam jalan lahir dengan telunjuk dalam mulut janin sedang jari tengah dan ibu jari pada rahang bawah. Tangan lain menekan di atas simfisis atau fundus.
d) Naujoks
Satu tangan memegang leher janin dari depan , tangan lain memegang leher pada bahu , tarik janin ke bawah dengan bantuan dorongan dari atas simfisis.
e) Cara praque terbalik
Dilakukan pada ubun-ubun kecil terletak sebelah belakang.Satu tangan memegang bahu janin dari belakang ,tangan lain memegang kaki lalu menarik janin ke arah perut ibu dengan kuat.

Gambar 17 Persalinan kepala dengan tehnik Prague terbalik

3. Ekstraksi
Terdiri atas ekstraksi pada kaki dan ekstraksi pada bokong .Karena ekstraksi pada bokong sedikit sukar , kita sedapat mungkin berusaha untuk melakukan ekstraksi pada kaki , sebab mudah dikerjakan.
BOKONG :
Gambar 18 Kaitan pada lipat paha depan untuk melahirkan trochanter depan


Gambar 19 Untuk memperkuat traksi bokong, dilakukan traksi dengan menggunakan kedua tangan seperti terlihat pada gambar.

Gambar 20 Traksi dengan kedua jari untuk melahirkan bokong


KAKI :
Gambar 21 Tangan dalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong sampai fosa poplitea


Gambar 22 Bantuan tangan luar dibagian fundus uteri dalam usaha mencari kaki janin


Gambar 23 c, d , e
Rangkaian langkah mencari dan menurunkan kaki pada persalinan sungsang (maneuver Pinard)
a) Perasat Profilaksis Pinard
Maksudnya adalah melakukan ekstraksi pada kaki sebelum ada indikasi , hanya untuk berjaga- jaga . Caranya dengan menekan paha anak terhadap perutnya , dengan sendirinya kaki akan jatuh dan dapat dikeluarkan .Kaki yang akan keluar dapat menambah pembukaan. Bila akan dilakukan tindakan setelahnya , akan mudah menarik kaki.
Ada yang setuju dengan perasat ini , tetapi ada pula yang tidak membenarkan . Alasan yang kontra adalah bila kaki dikeluarkan maka mudah mendapat rangsangan dan anak akan mudah asfiksia ( rangsangan bernafas).
Dalam menghadapi persalinan letak sungsang yang terpenting adalah menentukkan apakah anak akan lahir pervaginam atau harus dilahirkan dengan seksio sesarea. Dilihat dari sudut anak,maka SC adalah cara terbaik , oleh karen itu persalinan pervaginam bagi anak membawa angka kematian yang tinggi. Meskipun anak hidup , sering terjadi gangguan pada otak dengan akibat yang tidak kita inginkan .Pada letak sungsang dapat dilakukan seksio sesarea bila ada perkiraan panggul sempit dan bila persalinan tidak lancar.
b) Cara Reposisi Tangan Menjungkit ( Nuchae Arms )
1. Satu tangan menjungkit
Janin diputar 90º ke arah mana tangan menunjuk , sehingga tangan akan terlepas menyapu kepala.
Gambar 11 Lengan menunjuk ( “ nuchal arm”)



Gambar 12 Lengan kiri menunjuk kekanan


Gambar 13 Tubuh anak diputar searah dengan menunjuknya lengan (kekanan)


Gambar 14 Menurunkan lengan anak




2. Kedua tangan menjungkit
Untuk tangan pertama seperti di atas dan untuk tangan kedua diputar berlawanan arah 180º
Gambar 15. Melahirkan lengan menjungkit




c) Kepala sulit lahir ( After Coming Head )
1. Bila janin masih hidup lahirkan kepala dengan ekstraksi forsep (cunam Piper)
2. Bila janin sudah meninggal dilakukan embriotomi ( kraniotomi)